第三百一十四章 施远腾以技服人（二）
“来，请您躺下，我为您检查检查。”施远腾扶着吴玉婷平躺下来，然后取下挂在床头的听诊器，仔细在背部和胸前听诊起来。
“心脏没有杂音，双肺呼吸音稍粗，但没有干性和湿性啰音。心肺情况还可以呀，不至于这么差。”施远腾听罢，暗自思考。
“吴阿姨，您好好休息，尽量多吃点东西，包括多喝水。一会我与罗主任他们商量商量，希望能尽快为您解除痛苦。”施远腾可不敢在这个地方将话说满。
“谢谢施教授！辛苦您了！大老远的，一来到马上就给我看病，非常感谢。”尽管在病中，依然保持着很好的修养。
大家又回到医生办公室，施远腾接过罗主任递给他的一杯水，猛喝了一口，然后开始说话。
“我说说我的看法，如果有不对的地方，请各位专家批评指教，各位也可以随时插话讨论。”
“吴阿姨的情况，我归纳为以下几点。”
“第一，病人以发热起病，至今病程有三周多。从发病至今，病情呈进行性加重的趋势，到目前为止，病人已经出现休克状态，血压也一直在依靠升压药来维持，情况确实不太好。”
“第二，病人入院后，贵院一直按照感染性疾病进行治疗。我看了用药的医嘱，目前常用的、最为强大的抗生素都用过了，最近还用了抗真菌的药物大扶康。但病人的体温并没有改善，每天下午准时出现高热。最新的血常规提示白细胞依然很高，而且以中性粒细胞为主。”
“第三，病人发病后胃纳很差，进食很少，甚至喝水也很少。目前病人的基础情况并不理想，尿量少就很能说明问题。”
“我再说说病人目前存在的几个亟待解决的问题和我对这些问题的一些看法。”
“第一，病人的补液量不够。正常情况下，一个人每天必须补充两千至两千五百毫升的液体。刚才大家也听说了，病人每天下午的发热导致病人出一身汗。这一身汗，估计失水在一千毫升以上。换而言之，病人每天的补液量至少应该在三千毫升以上。”
“前面大家都集中在抗生素的应用上，其实，换一个思路想想，如果病人失水如此严重，体温怎么可能降下来？所以，我建议，要补充足够的液体量。”
“病人目前的尿量减少，其实也是与脱水有关。没有进，哪有出？所以，接下来，对尿量的观察很重要。”
“第二，病人的营养严重缺乏。我看了病人生化检查的结果，白蛋白只有二十五克。如此低的白蛋白，就算我们给她用最好的抗生素，她的体内也未必有足够的蛋白质来转运这些药物到病灶处。再说了，病人在脱水和血液浓缩的情况下，白蛋白依然这样低，如果按照正常血容量，病人的白蛋白会更低。”
“这样低的白蛋白，病人自身的抵抗力和修复能力都会大打折扣。所以，补液的同时，建议补充白蛋白，每天至少两瓶，一直补到白蛋白在三十五克以上。”
“第三，病人目前的休克状况，其实是与脱水有关的。别看病人肢体远端水肿，那是低蛋白血症引起的水肿。我刚才查了，病人近端的皮肤弹性非常差，皮肤的皱褶回复非常慢，这也是缺水的间接证据。所以，当补液量上去后，密切观察血压和尿量的情况，如果血压上来，尿量增加，升压药可以慢慢撤掉。毕竟，这种血管活性的药物用多了，对病人不利。”
“第四，如果补液量上来，病人体温下来，估计病人的胃口也会恢复。要抓紧这个时间窗，让病人慢慢增加进食量。至于营养餐的配置，相信贵院做得很好，我就不多说了。”
“第五，抗生素的应用问题。病人的血培养和痰培养都没有发现致病菌的生长，当然，细菌培养的阳性率本来就不高，如果是一些少见的细菌，阳性率就更低了。”
“既然前面已经用了这么多种类的、高级的抗生素，病人并没有见效。说句各位专家可能见笑的话，如果在我的医院，这种情况下，我会停掉所有抗生素，将我前面讲的问题处理好。因为我们会密切观察，并不担心病人的感染情况。”
“当然，各位也可以用一些针对少见菌种的抗生素，比如多西环素。这样的选择，各位可能会心安很多，我觉得可以一用。”
施远腾的发言，令原本一副高傲和不屑的陈院长和文主任彻底改变了对施远腾的看法，全神贯注地听施远腾的讲话，生怕漏掉半点。罗主任更是感到兴奋，施远腾的话，使他“脑洞”大开，话也跟着多起来。
“施教授，您对指南怎么看？”
“对于指南，各位专家肯定比我更有发言权，贵院也有专家参与指南的制订。我对指南的看法是，有指南论，不唯指南论。”
“指南只是对临床的一个指导。也许你们早已发现了，一些新的指南，直接将旧指南踩在脚下，后来在使用过程中发现，新指南是错的，旧指南才是对的。这种情况，屡见不鲜。”
“所以，我们要研究每年的指南，但绝对不要被指南牵着鼻子走。”施远腾的看法，与罗主任的不谋而合。
“对，太对了。施教授讲的意思，我也有同感，但施教授说得更具体，更透彻，更实用。谢谢施教授！”
“罗主任客气了！我们交换一下手机号码和加一个微信朋友吧，我想在汉南待几天，等情况明朗了我再回去。”施远腾对罗晓敏很有好感。
“好，好，好，有情况我会及时与施教授联系的。”罗晓敏的话，可是犯了大忌的。这也从另外一个侧面说明，罗晓敏与自己是同样性格的人。
“罗主任，请你马上去按照施教授的意见调整医嘱。”陈院长对施远腾选择了相信。
“好，我这就去。”罗晓敏马上拿着病历本离开办公室。
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“心脏没有杂音，双肺呼吸音稍粗，但没有干性和湿性啰音。心肺情况还可以呀，不至于这么差。”施远腾听罢，暗自思考。
“吴阿姨，您好好休息，尽量多吃点东西，包括多喝水。一会我与罗主任他们商量商量，希望能尽快为您解除痛苦。”施远腾可不敢在这个地方将话说满。
“谢谢施教授！辛苦您了！大老远的，一来到马上就给我看病，非常感谢。”尽管在病中，依然保持着很好的修养。
大家又回到医生办公室，施远腾接过罗主任递给他的一杯水，猛喝了一口，然后开始说话。
“我说说我的看法，如果有不对的地方，请各位专家批评指教，各位也可以随时插话讨论。”
“吴阿姨的情况，我归纳为以下几点。”
“第一，病人以发热起病，至今病程有三周多。从发病至今，病情呈进行性加重的趋势，到目前为止，病人已经出现休克状态，血压也一直在依靠升压药来维持，情况确实不太好。”
“第二，病人入院后，贵院一直按照感染性疾病进行治疗。我看了用药的医嘱，目前常用的、最为强大的抗生素都用过了，最近还用了抗真菌的药物大扶康。但病人的体温并没有改善，每天下午准时出现高热。最新的血常规提示白细胞依然很高，而且以中性粒细胞为主。”
“第三，病人发病后胃纳很差，进食很少，甚至喝水也很少。目前病人的基础情况并不理想，尿量少就很能说明问题。”
“我再说说病人目前存在的几个亟待解决的问题和我对这些问题的一些看法。”
“第一，病人的补液量不够。正常情况下，一个人每天必须补充两千至两千五百毫升的液体。刚才大家也听说了，病人每天下午的发热导致病人出一身汗。这一身汗，估计失水在一千毫升以上。换而言之，病人每天的补液量至少应该在三千毫升以上。”
“前面大家都集中在抗生素的应用上，其实，换一个思路想想，如果病人失水如此严重，体温怎么可能降下来？所以，我建议，要补充足够的液体量。”
“病人目前的尿量减少，其实也是与脱水有关。没有进，哪有出？所以，接下来，对尿量的观察很重要。”
“第二，病人的营养严重缺乏。我看了病人生化检查的结果，白蛋白只有二十五克。如此低的白蛋白，就算我们给她用最好的抗生素，她的体内也未必有足够的蛋白质来转运这些药物到病灶处。再说了，病人在脱水和血液浓缩的情况下，白蛋白依然这样低，如果按照正常血容量，病人的白蛋白会更低。”
“这样低的白蛋白，病人自身的抵抗力和修复能力都会大打折扣。所以，补液的同时，建议补充白蛋白，每天至少两瓶，一直补到白蛋白在三十五克以上。”
“第三，病人目前的休克状况，其实是与脱水有关的。别看病人肢体远端水肿，那是低蛋白血症引起的水肿。我刚才查了，病人近端的皮肤弹性非常差，皮肤的皱褶回复非常慢，这也是缺水的间接证据。所以，当补液量上去后，密切观察血压和尿量的情况，如果血压上来，尿量增加，升压药可以慢慢撤掉。毕竟，这种血管活性的药物用多了，对病人不利。”
“第四，如果补液量上来，病人体温下来，估计病人的胃口也会恢复。要抓紧这个时间窗，让病人慢慢增加进食量。至于营养餐的配置，相信贵院做得很好，我就不多说了。”
“第五，抗生素的应用问题。病人的血培养和痰培养都没有发现致病菌的生长，当然，细菌培养的阳性率本来就不高，如果是一些少见的细菌，阳性率就更低了。”
“既然前面已经用了这么多种类的、高级的抗生素，病人并没有见效。说句各位专家可能见笑的话，如果在我的医院，这种情况下，我会停掉所有抗生素，将我前面讲的问题处理好。因为我们会密切观察，并不担心病人的感染情况。”
“当然，各位也可以用一些针对少见菌种的抗生素，比如多西环素。这样的选择，各位可能会心安很多，我觉得可以一用。”
施远腾的发言，令原本一副高傲和不屑的陈院长和文主任彻底改变了对施远腾的看法，全神贯注地听施远腾的讲话，生怕漏掉半点。罗主任更是感到兴奋，施远腾的话，使他“脑洞”大开，话也跟着多起来。
“施教授，您对指南怎么看？”
“对于指南，各位专家肯定比我更有发言权，贵院也有专家参与指南的制订。我对指南的看法是，有指南论，不唯指南论。”
“指南只是对临床的一个指导。也许你们早已发现了，一些新的指南，直接将旧指南踩在脚下，后来在使用过程中发现，新指南是错的，旧指南才是对的。这种情况，屡见不鲜。”
“所以，我们要研究每年的指南，但绝对不要被指南牵着鼻子走。”施远腾的看法，与罗主任的不谋而合。
“对，太对了。施教授讲的意思，我也有同感，但施教授说得更具体，更透彻，更实用。谢谢施教授！”
“罗主任客气了！我们交换一下手机号码和加一个微信朋友吧，我想在汉南待几天，等情况明朗了我再回去。”施远腾对罗晓敏很有好感。
“好，好，好，有情况我会及时与施教授联系的。”罗晓敏的话，可是犯了大忌的。这也从另外一个侧面说明，罗晓敏与自己是同样性格的人。
“罗主任，请你马上去按照施教授的意见调整医嘱。”陈院长对施远腾选择了相信。
“好，我这就去。”罗晓敏马上拿着病历本离开办公室。
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