第四章 不被左右的施远腾
杨修影注意到，高江发言时，区市长的表情看似波澜不惊，但隐约能感到丝丝的不以为然。是的，从周一到现在，他妈妈的病情变化，他最清楚。听到高江依然坚持这样的思路，心中当然不以为然。
能够做到一个市的副市长，绝非等闲之辈，更不是见识短的人。一直到高江发言，他只听见一位医生有不同的意见，而且，他听到这位医生的看法时，感觉还挺有道理。
高江说完，环顾四周，似乎准备就此一锤定音。正在此时，施远腾说话了。
“刚才听到各位医生和高院长的分析，受益匪浅，我也说说我对这个病人的诊断和治疗的看法。”这是杨修影熟悉的开场白，也是杨修影最为佩服施远腾的地方。他不会全盘否认别人的看法，但一定会从别人的不足中汲取教训，然后变成自己的思路和最终看法。
“我总体上认同傅一灯医生的分析，这个病人，诊断重症肌无力的证据不足，理由如下。”施远腾开始了他条理分明、逻辑性极强的分析。
“第一，病人发病到现在，无力都局限在四肢，没有波及到头颈部的肌肉。国内外的研究表明，重症肌无力发病的一个显著特点，其无力几乎首先出现在头颈部肌肉，然后再往四肢肌群发展，而这个病人显然没有这样的发病特点。”
“第二，我认为，这个病人的肌无力并没有晨轻暮重的波动。我昨晚回来细细问过了，病人给予我很肯定的回答。另外，我昨晚还做了提上睑肌的疲劳试验，结果是阴性的。我也做了股四头肌的疲劳试验，试验前后没有明显的区别，结果也是阴性的。所有这些，都不符合重症肌无力的症状和体征特点。”
“第三，从周一到现在，病情急剧恶化。依我看，病情恶化的原因并不是抗胆碱酯酶的药物不够，相反，我认为是过量了。初始治疗用这么大的量，一下子令病人神经肌肉接头突触后膜的胆碱能受体消耗严重或者处于疲劳状态，症状自然会加重。”
施远腾这句话，仿似黑夜中突然出现的一盏明灯，瞬间将杨修影眼前的路照亮了。
“对呀，自己一直困惑于此，为什么没有往这个方向思考呢？看来，自己的修为还是太浅了。这个傅一灯不简单，作为施主任的研究生，跟着施主任才两年多。看来，悟性真的很重要。”
“第四，既然我否认了重症肌无力的诊断，自然会思考，究竟是什么原因导致病人出现肌肉无力。说实话，到目前为止，我还没有办法拿出有说服力的证据来证实我的诊断，但方向性的思考我还是有的。”
“对于病因的思考，我主要从几个方面入手。首先，病人年龄比较大，起病的时间并不长，症状以肌肉无力为主。当然，病人其实还有一个重要的表现，那就是消瘦明显。”
“其次，从周一到现在的治疗反应给予我启示。我的感觉是，病人症状的出现，主要是因为病变损害了神经肌肉接头突触后膜的胆碱能受体。这种损害令这些受体或者数量减少，或者功能下降。在这种情况下，抗胆碱酯酶的药物可能会在初始治疗时有一点点效果，但这点效果很快会因为这些本已有问题的受体被过度刺激而疲劳或者进一步受损，从而导致病情的迅速加重。”
“那么，是什么原因导致这些受体受到损害呢？这个问题涉及到病人最终病因诊断的问题。我个人认为，是病人体内产生某种物质，直接攻击这些受体。而产生这些物质的地方，来自病人身体某个部位的恶性肿瘤。”
“这样一来，我将病人的病因归为体内的恶性肿瘤。恶性肿瘤产生的某种特别的物质，通过血液到达神经肌肉突触后膜，损伤胆碱能受体，导致病人现在症状的出现，也就是所谓的‘远隔效应’，即‘副肿瘤综合征’。”
“所以，我建议暂停抗胆碱酯酶药物的应用，进一步查找病因，比如做PET-CT检查和相关肿瘤标志物的检查。如果继续使用抗胆碱酯酶药物，如果我的分析成立，病人的病情会快速恶化甚至危及病人的生命。我的发言完了。”
果然如杨修影所料，施远腾根本不理会高江的观点，提出了别具一格但很有说服力的看法。
施远腾的话刚说完，杨修影发现，医生办公室里的人，表情各异。区市长听着施远腾的话，边听边点头，似乎很认同施远腾的观点；高江则自始至终黑着脸听完施远腾的发言；傅一灯、杨修影以及极少数的几位医生也频频点头，满脸的崇拜。只有高江的研究生和其他医生默不作声，低着头作思考状。
高江清了清嗓子，又开始说话了。
“刚才施主任的发言，从一个新的角度来分析这个病人的病情，确实是一个很好的方式。但目前我们所掌握的资料，并不支持恶性肿瘤以及副肿瘤综合征的诊断。”
“目前，病人的病情仍然在继续加重，时间不允许我们等待。我的意见不变，一边治疗，一边进行相应的检查。”高江的话在包括施远腾在内的人的意料之内，区市长也没有说什么，听完高江的话后，他默默地走了出去。
主管医生按照高江的意见对治疗方案进行调整，今天刚好是傅一灯值班，施远腾叮嘱傅一灯，要注意观察病情变化，特别注意病人各个脏器功能的变化，及时调整处理方案。
施远腾很有自知之明，他知道，此时此刻，他能做的也只有这些，其他的一切，听天由命吧。作为一名远近闻名的医生，生出如此的想法，可见心中的无奈。
第二天早交班，傅一灯报告这位病人的情况。果然不出施远腾所料，病人的病情在晚上出现明显的加重，呼吸困难，血氧饱和度快速下降。傅一灯采取紧急措施，为病人做了气管切开，上了呼吸机为病人进行辅助呼吸。
交完班，主管医生问施远腾，下一步该如何处理。
“第一，马上停用所有抗胆碱酯酶药物；第二，将病人的情况向高院长汇报，如果高院长有异议，按高院长的意见执行并进行详细的病情记录；第三，将病情的预后告诉病人的家属，让他们有心理准备。”典型的施远腾风格，一二三，条理分明，绝不含糊。
显然，施远腾已经预见到病人预后的不好。这些措施，进退有据，滴水不漏。施远腾说完，便带着工具到门诊坐诊了。
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能够做到一个市的副市长，绝非等闲之辈，更不是见识短的人。一直到高江发言，他只听见一位医生有不同的意见，而且，他听到这位医生的看法时，感觉还挺有道理。
高江说完，环顾四周，似乎准备就此一锤定音。正在此时，施远腾说话了。
“刚才听到各位医生和高院长的分析，受益匪浅，我也说说我对这个病人的诊断和治疗的看法。”这是杨修影熟悉的开场白，也是杨修影最为佩服施远腾的地方。他不会全盘否认别人的看法，但一定会从别人的不足中汲取教训，然后变成自己的思路和最终看法。
“我总体上认同傅一灯医生的分析，这个病人，诊断重症肌无力的证据不足，理由如下。”施远腾开始了他条理分明、逻辑性极强的分析。
“第一，病人发病到现在，无力都局限在四肢，没有波及到头颈部的肌肉。国内外的研究表明，重症肌无力发病的一个显著特点，其无力几乎首先出现在头颈部肌肉，然后再往四肢肌群发展，而这个病人显然没有这样的发病特点。”
“第二，我认为，这个病人的肌无力并没有晨轻暮重的波动。我昨晚回来细细问过了，病人给予我很肯定的回答。另外，我昨晚还做了提上睑肌的疲劳试验，结果是阴性的。我也做了股四头肌的疲劳试验，试验前后没有明显的区别，结果也是阴性的。所有这些，都不符合重症肌无力的症状和体征特点。”
“第三，从周一到现在，病情急剧恶化。依我看，病情恶化的原因并不是抗胆碱酯酶的药物不够，相反，我认为是过量了。初始治疗用这么大的量，一下子令病人神经肌肉接头突触后膜的胆碱能受体消耗严重或者处于疲劳状态，症状自然会加重。”
施远腾这句话，仿似黑夜中突然出现的一盏明灯，瞬间将杨修影眼前的路照亮了。
“对呀，自己一直困惑于此，为什么没有往这个方向思考呢？看来，自己的修为还是太浅了。这个傅一灯不简单，作为施主任的研究生，跟着施主任才两年多。看来，悟性真的很重要。”
“第四，既然我否认了重症肌无力的诊断，自然会思考，究竟是什么原因导致病人出现肌肉无力。说实话，到目前为止，我还没有办法拿出有说服力的证据来证实我的诊断，但方向性的思考我还是有的。”
“对于病因的思考，我主要从几个方面入手。首先，病人年龄比较大，起病的时间并不长，症状以肌肉无力为主。当然，病人其实还有一个重要的表现，那就是消瘦明显。”
“其次，从周一到现在的治疗反应给予我启示。我的感觉是，病人症状的出现，主要是因为病变损害了神经肌肉接头突触后膜的胆碱能受体。这种损害令这些受体或者数量减少，或者功能下降。在这种情况下，抗胆碱酯酶的药物可能会在初始治疗时有一点点效果，但这点效果很快会因为这些本已有问题的受体被过度刺激而疲劳或者进一步受损，从而导致病情的迅速加重。”
“那么，是什么原因导致这些受体受到损害呢？这个问题涉及到病人最终病因诊断的问题。我个人认为，是病人体内产生某种物质，直接攻击这些受体。而产生这些物质的地方，来自病人身体某个部位的恶性肿瘤。”
“这样一来，我将病人的病因归为体内的恶性肿瘤。恶性肿瘤产生的某种特别的物质，通过血液到达神经肌肉突触后膜，损伤胆碱能受体，导致病人现在症状的出现，也就是所谓的‘远隔效应’，即‘副肿瘤综合征’。”
“所以，我建议暂停抗胆碱酯酶药物的应用，进一步查找病因，比如做PET-CT检查和相关肿瘤标志物的检查。如果继续使用抗胆碱酯酶药物，如果我的分析成立，病人的病情会快速恶化甚至危及病人的生命。我的发言完了。”
果然如杨修影所料，施远腾根本不理会高江的观点，提出了别具一格但很有说服力的看法。
施远腾的话刚说完，杨修影发现，医生办公室里的人，表情各异。区市长听着施远腾的话，边听边点头，似乎很认同施远腾的观点；高江则自始至终黑着脸听完施远腾的发言；傅一灯、杨修影以及极少数的几位医生也频频点头，满脸的崇拜。只有高江的研究生和其他医生默不作声，低着头作思考状。
高江清了清嗓子，又开始说话了。
“刚才施主任的发言，从一个新的角度来分析这个病人的病情，确实是一个很好的方式。但目前我们所掌握的资料，并不支持恶性肿瘤以及副肿瘤综合征的诊断。”
“目前，病人的病情仍然在继续加重，时间不允许我们等待。我的意见不变，一边治疗，一边进行相应的检查。”高江的话在包括施远腾在内的人的意料之内，区市长也没有说什么，听完高江的话后，他默默地走了出去。
主管医生按照高江的意见对治疗方案进行调整，今天刚好是傅一灯值班，施远腾叮嘱傅一灯，要注意观察病情变化，特别注意病人各个脏器功能的变化，及时调整处理方案。
施远腾很有自知之明，他知道，此时此刻，他能做的也只有这些，其他的一切，听天由命吧。作为一名远近闻名的医生，生出如此的想法，可见心中的无奈。
第二天早交班，傅一灯报告这位病人的情况。果然不出施远腾所料，病人的病情在晚上出现明显的加重，呼吸困难，血氧饱和度快速下降。傅一灯采取紧急措施，为病人做了气管切开，上了呼吸机为病人进行辅助呼吸。
交完班，主管医生问施远腾，下一步该如何处理。
“第一，马上停用所有抗胆碱酯酶药物；第二，将病人的情况向高院长汇报，如果高院长有异议，按高院长的意见执行并进行详细的病情记录；第三，将病情的预后告诉病人的家属，让他们有心理准备。”典型的施远腾风格，一二三，条理分明，绝不含糊。
显然，施远腾已经预见到病人预后的不好。这些措施，进退有据，滴水不漏。施远腾说完，便带着工具到门诊坐诊了。
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